跟王三虎教授經方臨證的收穫和體悟

第二屆國際傳統醫學大會專家系列

作者:廣西中醫學院 盧航




一、跟診機緣


第一次聽到“王三虎”這個名字,是大二暑假在我師父家跟診的時候,他老人家看了王三虎老師的書大加讚賞,對我們說:“你們學校是不是有王三虎這個人?王三虎這個人有本事,寫書實在,都是乾貨,能把自己的經驗都分享出來,是真正的仁心仁術”。後來我的師父用王三虎老師的海白冬合湯加減治療一個肺癌晚期的病人,服藥五劑腫退,咳停,痛止,更是給我留下了深刻的印象。第二次聽到“王三虎”這個名字,是在一附院的一次學術講座上,當時講的是“風邪入裡成瘤說”和“結胸就是惡性腫瘤的胸腹部轉移”,由於時間問題,王老師的講課沒能完全施展開,那時我的基礎也還不足,所以聽得似懂非懂,也就一直留下了疑問。第三次認識王老師,是大五實習回校後,通過我的同學譚明坤加了王老師的QQ好友。譚明坤在實習結束前的十多天到王老師那裡跟診,回來後跟我分享了學習王老師運用經方的收穫。然後,我非常興奮的把王老師發到空間裡的講稿“我的經方我的夢”都整理到自己手機上,一口氣讀了兩遍。王老師講經方都是有感而發,有理有據,有血有肉,有臨床案例支撐,與有些無病呻吟,牽強附會的註解形成鮮明的對比。古往今來以經方家自居的人不少,但真正把經方展開了運用的人不多。對於茯苓杏仁甘草湯、蒲灰散、當歸貝母苦參丸、瓜蔞瞿麥丸、三物黃芩湯之類古今鮮有人涉足的方子,王老師不僅常用,而且理清了用方的思路,取得了良好的療效。

懷著激動的心情,我在QQ上給王老師發瞭如下的自我介紹:王老師,您好!我叫盧航,是廣西中醫學院大五的學生。我有一個同學叫譚明坤,他今年四月份跟你學習了十多天,我通過他加了你的QQ,有幸拜讀了你的大作《我的經方我的夢》,收穫特別大。以前也讀過一些解讀《傷寒》和《金匱》的著作,但多是在理論上繞圈,講得不夠實際,而你講的經方有理論有臨床,而且能用來治癌症等大病、重症,有感而發,有血有肉,讓我很是受益。像蒲灰散、茯苓杏仁甘草湯、當歸貝母苦參丸這樣的方子,別人講解的時候都是一帶而過,更不要說在臨床上運用了,而這些方到了你手裡卻能治疑難雜症,而且講得有理有據,給我們這些學生打開了運用經方的大門。我和譚明坤都是平時在學校學習,寒暑假在自己的家鄉跟師學習,幸運的是我們得到了正確的指引,從大二開始背誦《長沙方歌括》《金匱方歌括》《時方歌括》《湯頭歌訣》《瀕湖脈學》《醫學三字經》《藥性歌括》和一些針灸歌賦等,同時反複誦讀《傷寒》和《金匱》原文,到現在基本完成了以上內容的背誦和閱讀。但是怎樣在臨床去運用這些理論知識,對我們來說非常需要跟隨王老師這樣的經方大家學習,所以想去柳州跟你學習一段時間。


王三虎老師倒背如流《傷寒論》

由於擔心自己是本科生,而王老師可謂是全國知名的中醫大家,他未必有時間和精力來帶我們學習,所以在自我介紹的時候還特地將自己的中醫基礎羅列了一番,用現在的流行用語來說“為了能跟王老師學習,我還是蠻拼的”哈哈。而王老師卻非常乾脆的答复我“可以”。 2015年6月9號早上,我和譚明坤來到了王老師的診室,王老師平易近人中帶著幽默爽朗,簡單的自我介紹後,我們開始了跟診的第一天。


二、脈診拾零


我們跟診的第一天的第一個患者是一位中年女性,肺癌。患者自稱是馮世綸教授的學生介紹到王老師這來的。對於這個患者,王老師雙手同時診脈。然後對我們說:“張仲景說‘診脈當知太過與不及’,這個人左寸弱,心與小腸不及”。又經問診得知,患者從事教師工作且身兼學校行政管理,平日操勞過度。王老師接著說:“我認為這病還是從勞心而得,操勞過度,正氣先虧,邪氣易犯,逐漸形成了這個病”。然後給病人辦理了入院手續,準備進行系統的中醫治療。


“診脈當知太過與不及”,王老師高屋建瓴,一語道破了診脈的要義。記得,大二時看任之堂主人的《醫間道》,裡面講了他祖傳的脈法,這種脈法也是雙手同時診脈。他講到把脈首先要把出“鬱”脈,什麼是鬱脈呢?書中的原文是這樣的“鬱脈:從意而論,乃不暢之意; 從形而論,乃脈形稍粗。此脈單從一粗細而確定,故而臨證容易取得,此粗細,乃相對而言,即左右寸關尺,六部相對偏粗的部位…………鬱脈主要是確定病變的部位。左寸出現鬱脈,心臟出現問題或左側頭部出現問題;右寸出現鬱脈,肺臟出現問題或右側頭部出現問題。左關出現鬱脈,肝膽出現問題。右關出現鬱脈,脾胃出現問題。左尺出現鬱脈,左側腰腿部出現問題。右尺出現鬱脈,右側腰腿部、子宮或膀胱出現問題…………先總按,即同時切寸關尺三部脈象,找出鬱脈,沒有鬱脈,則找出細脈(細脈脈形與鬱脈相反,反應臟腑虧虛),很多時鬱、細同見(各臟腑情況不一,有虧損的,也有邪氣所客的)再分取,即對於總按發現有問題的部位,分別單獨切診,確定所患何疾病。”當時看似懂非懂,但基本記得他裡面講的內容,在聽完王老師講上邊這個患者的脈像後,一下子聯想到了《醫間道》裡講“鬱脈”的內容,恍然大悟,簡而言之:“鬱脈”就是“所過脈”和“不及脈”之和。


一個多小時後,來了一個老年男性患者,由於年老耳聾,交流不便,由其家屬代述病史如下:持續低熱一月餘。伴有頭暈、口渴不欲飲、脅下及腹中不適、大便時干時稀、小便淋瀝不盡,舌暗紅水滑,苔白厚膩。有糜爛性胃炎、結腸息肉、腎積水病史。王老師診脈後對我們說:“來來,你們都來看看這個脈”。然後從座位上站起來到診室門口走了走。我與譚明坤都診得浮、滑、數、弦,雙寸偏沉,雙尺浮甚的脈象。研二的楊學姐診得弦脈。幾分鐘後王老師回到座位上,問我們:“什麼脈”?我回答說:“浮、滑、數……”。王老師看著譚明坤說:“你說”。譚明坤說:“我和他差不多,浮、滑、數……嗯……”。最後王老師讓學姐回答。學姐就兩個字:“弦脈”。王老師嚴肅的對我和他明坤說:“你們聽她怎麼講的,這就是一個弦脈嘛!怎麼搞得那麼複雜,雲裡霧裡的,誰聽得懂,不要一下子就走到小路上去了”。隨後哈哈哈的笑道:“緊接著什麼就出來了?小柴胡湯嘛。你們看他頭暈、脅下腹中不適、脈弦、舌滑厚膩……小柴胡湯本來就能疏通三焦而利水濕,就用小柴胡湯原方,不信我們幾天后看效果。”開好方後又補充道:“你看他這個這麼多情況,胃、腸、腎積水、發熱……你要是這樣去考慮,這個病怎麼治”。


這個案例給我啟發很大,就診脈而言,改掉了我習慣性的毛病——一上去就專到“脈眼”裡去了,流散無窮。經方診脈當有的放矢,簡明扼要,不能流散無窮,一下子就走到小路上去。一個病人通常會兼有多種脈象,但不是每一種都要去分析,應當結合其它三診,找出需要的脈象。王老師並沒有說,你們把出的脈像是錯誤的,而是說不要一下子就走到小路上去了,說明這個病人確實存在浮、數等脈象,但不應該從這上面去入手。


關於診脈,還有一個病案給了我啟發性的思考。這是跟診的第二天,一位中年女性患者,慢性腎炎15年。顏面浮腫,面色尚可,困乏乏力,腳腫,按之凹陷,腰痛,頭暈,不噁心,咽乾,二便調。舌淡紅,苔薄黃,脈沉細,雙尺弱甚。伴高血壓15年,血壓控制尚可。尿常規見隱血。王老師讓我們說用什麼方,我和譚明坤說用真武湯加減,楊學姐說用杞菊地黃丸。王老師笑了笑問我為什麼。我答到:“因為這個人浮腫,腰痛,雙尺脈沉弱”。王老師說:“你這就成按圖索驥了,這個病人情況復雜,你的講法治療單純陽虛水氾的浮腫還可以。這裡就要用到辨病和辨證相結合了,她這個應該先辨病,屬於我們中醫的關格病的前期。三焦阻滯,決瀆失司,氣機升降失常,清陽不升,濁陰不降,所以該用小柴胡湯合蘇葉黃連湯,疏通三焦,升清降濁。再看她這個尿中有隱血,其實就是鬱久化熱,熱入血絡的早期表現,不要等到她有明顯出血了再去治療,所以在前面的基礎上再加上犀角地黃湯” 。說著把處方開給了病人。


我又問到:“王老師,這個病人她的雙尺脈沉弱……這?”王老師說:“先看症狀,辨病,還弄不清楚再參看脈象,不要一頭就扎到脈象裡去。就算是看了幾十年病的老中醫也不能看看脈就斷定病人是怎麼回事,他也要先望診,聽病人說。”王老師講到這裡,使我想到了《難經》上的一句話“望而知之謂之神,聞而知之謂之聖,問而知之謂之工,切而知之謂之巧”。以前對這句話一直理解不通,主要是因為對第二句和第四句有疑惑。 “聞而知之謂之聖”,我們教材上對聞診的解釋是聽聲音和聞氣味,我以前就想這個望診吧還有神氣、面色、形態、舌像等這麼多信息給你去望,能通過望診判斷病情確實很厲害,稱之為“神”也不為過。但聞診就憑聽聲音和聞氣味就能判斷病情,這也太匪夷所思了,豈不是比“望而知之”還厲害。而就是王老師剛剛那句“老中醫……他也要先望診,聽病人說”,這個“聽病人說”讓我對聞診有了新的見解,我認為這個聞診,除了聽聲音的異常和聞氣味外,還包括主訴,因為主訴通常是不需要問的,而是病人一來就主動的把最難受的地方告訴你,這與醫生有目的的去問病人是有區別的。這樣一來,這句“聞而知之謂之聖”就講得通了,他需要病人的自述,但不需要醫生開口問就能判斷病情,所以“聞而知之謂之聖”處在神和工之間是很合理的。至於最後那句“切而知之謂之巧”,以前一直覺得切脈判斷病情那是何等厲害的功夫,怎麼會排在望、聞、問後面呢?尤其是排在問後面,這也太恥辱了吧?現在終於明白了,我認為,這個“巧”並不和“神、聖、工”形成次第關係,而是游離於“神、聖、工”之外,應當理解為常規方法之外的巧取之法,但不是每個患者的治療都需要常規之外的巧取,如果刻意的追求“巧”,往往容易弄巧成拙。 《孫子兵法》裡講“兵無常勢,水無常形”,又講“凡戰者,以正合,以奇勝”,兵法裡有常有變,有奇有正,徐靈胎說:“用藥如用兵”,辨證之中又何嘗不是暗藏兵機呢?我們中醫的辨證也是有常有巧的。


三、醫案兩則


(一)、久瀉從桂枝湯論治


葉某,男,19歲,2015.6.12,三診。大便溏爛,一日1~2次。近半年以容易感冒為最大苦惱,噴嚏流涕,頭身不適,畏寒自汗,舌淡脈弱。自述吃附子離中丸後口乾不適。


因一二診時,我們未能得見,現據病歷將一二診情況補充如下。


一診,2014.7.17。大便溏爛反復一年多,天氣變涼或進食涼物則便溏。怕冷,形體消瘦,納少,晨起時偶有反胃感,寐可,小便調。舌紅,苔薄白,脈滑。 2013.12.18,中南大學湘雅二附院胃鏡:非萎縮性胃竇胃炎(流血/滲出型)伴糜爛。腸鏡:末端迴腸改變,考慮淋巴濾泡增生。辨為泄瀉(寒熱錯雜),處以烏梅丸加減30劑。


半年後二診,訴症狀較前減輕,舌紅,苔白,脈滑。以上方再進30劑。


三診時,王老師把完脈後,靈機一動,對我們說:“他這個情況讓我有了新思路,《傷寒論》276條說'太陰病,脈浮者,可發汗,宜桂枝湯'。他這個自汗,易感冒,其實就是現表證。我的理解,太陽腑證就是小腸的病症,手太陽小腸經嘛。而276條說'太陰病,脈浮者,可發汗,宜桂枝湯',應該與32條'太陽與陽明合病者,必自下利,葛根湯主之'對比起來看。按我的理解,32條的'太陽與陽明合病'也是太陽腑證。32條是講無汗時太陽病有小腸方面的症狀,用葛根湯;276條是講自汗時太陽病有小腸方面的症狀,用桂枝湯。”說完便開出了桂枝湯原方,加了一味葛根。然後補充道:“為了保險起見,我們再加一味葛根”。最終以桂枝加葛根湯六味藥為顆粒劑,20劑不過200元,低於來迴路費。至囑5劑後,來電告知效果。後如期來電,告知服藥5天,感覺舒適,只有大便2次,接近成形了,惟噴嚏還在。當時開完藥後,王老師還給我們補充講了幾句,大概意思是:從另一個角度看,這個病人的病情變化也體現了六經傳布的一些規律,方藥對證則病可由陰經轉入陽經,轉入太陽則現表證,則病可由表而解。


(二)、白虎湯加味治療糖尿病軟組織感染


周某,男,56歲,2015.6.12。項部癤腫如巴掌大2月餘。暗紅,腫癢,不痛,捫之結硬。胸前暗紅,自覺雙腳發涼,食多,眠少,舌紅,苔黃微厚,脈滑。伴有糖尿病病史3年,兩個月前因並發背部皮膚感染而手術。辨為陽明鬱熱,處以白虎湯加味。具體方藥如下:天花粉30,生石膏30,知母12,黃芩12,黃連10,蒼朮12,人參12,黃芪30,山藥12,白花蛇舌草30,紅參12,玄參12,二花30,連翹30,黃柏12


王老師邊開方邊解說到:“《傷寒論》第350條'傷寒,脈滑而厥者,裡有熱,白虎湯主之',這個人後項前胸發紅,脈滑,下肢厥冷,多食易飢,都是內有鬱熱的表現,是白虎湯證。從西醫的角度講就是糖尿病血糖控制不好,並發軟組織感染。'諸痛癢瘡皆屬於心',而且睡眠差,心經有火,所以黃連是非常重要的。加二花、連翹、玄參消癰,花粉生津止渴,消癰排膿。山藥補脾肺腎之氣,益陰,促進體內糖代謝。”


四、醫話拾零


1、辨病和辨證同樣重要,現在大家都強調辨證論治,卻丟了辨病論治,辨因論治……張仲景講“痞堅之下,必有伏陽”,就是在辨病,凡見“痞堅”之病則可得出“伏陽”的基本病機。


2、舌胖大,苔白膩的失眠,就是半夏術米湯證。


3、中風多為風火相煽,瀉火則風不得與火相摶而自散。小續命湯用石膏、黃芩就是這個意思,弄不清楚的話他原方怎麼用我們就怎麼用,弄清楚了就更好辦了。


4、半夏瀉心湯寒熱並用,辛開苦降,乾薑一散就開,黃連一苦就降,一開一降中焦就健運起來了。黃連就是苦味健胃藥。


5、商陸是補虛逐水藥。我有個研究生曾用商陸30克治療血小板減少而獲效。考究其源流,張仲景治療“大病差後,從腰以下有水氣者”的虛性水停所用的牡蠣澤瀉散中就用了商陸,而且用量不小,與其它藥等量。再反觀十棗湯這樣治療實證水飲的方子,就沒有選擇商陸這味藥,這也能反證商陸是補虛的。另外,民間對商陸有“土母雞”的別稱,也可作為佐證。



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